1Q: 身体什么部位的疼痛可以称之为腰痛?1A: 腰部是身体后面(背部)的一个特定区域,按照和脊柱颈、胸、腰三个分区的对应关系,背部从上而下可划分为颈背部、胸背部和腰背部三个区域,腰背部也就是腰部,从体表触摸大致相当于臀部以上至肋弓之下的一段区域。这一区域的疼痛当然是腰痛,但根据国际上一些腰痛诊治的指南,腰痛不仅限于腰部,还可以包括臀部和大腿后方,即膝关节以上。如果疼痛从腰部一直放射状越过膝关节而到达小腿甚至足部,则多为神经痛。2Q: 腰痛是不是就是得了椎间盘突出症?2A: 常有一些因为腰痛而就诊的患者问医生“医生,我是不是得了腰椎间盘突出症?”,答案当然不是简单的是或不是。腰痛只是一组症状,可以有很多原因引起,而腰椎间盘突出症是一种疾病,有特殊的临床症候群。单侧的腰痛一般不会是腰椎间盘突出症,但腰椎间盘突出症可以表现出腰痛的症状。3Q: 腰痛的原因有哪些?3A: 腰痛的原因非常复杂,包括机械性病变、类风湿样病变、感染、良恶性肿瘤、浸润性病损、内分泌和代谢疾病、遗传性基因病、神经和精神性疾病、牵涉痛、混杂性疾病、腹腔盆腔内脏疾病等。要分辨腰痛的原因,需要全面的询问病史、详细体格检查,再通过特定的实验室检查和影像学检查来确认。4Q: 什么是腰椎间盘突出症?4A: 是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。5Q: 哪些腰痛需要看急诊?5A: 这里所指的急诊是指可能需要救护车送到医院急诊室是情况。最近微信上有个桥段,说中国学生到国外留学,最怕好心人为自己叫救护车去医院急诊,因为账单动辄上千刀上万刀,分分秒就会破产,所以宁可熬着打飞的回国内看病。中国的医疗其实是非常物美价廉的,国内的朋友不必担心付不起救护车的费用。言归正传,这些紧急情况包括腰痛伴大小便障碍、外伤后剧烈腰痛、腰痛伴双下肢无力以及腰痛伴会阴区麻木。上述情况可能意味着骨折或马尾神经受到了压迫,是需要看急诊的,否则可能导致严重后果比如永久性的大小便不能控制。6Q: 哪些腰痛需要尽快找专业的脊柱外科医生就诊?6A: 脊柱外科医生是诊治脊柱相关伤病的专科医生,是骨科的亚学科。要找脊柱外科医生,首先可以在网上搜索、预约,也可以在医院里咨询便民服务中心或挂号的工作人员。这些情况包括:腰痛伴体温高于38摄氏度超过48小时、不能缓解的夜间或休息时腰痛、严重的不能控制的腰痛伴腿痛、进行性加重的腰痛伴小腿以下麻木无力、腰痛伴有进行性的神经功能损害。7Q: 拍片子能诊断腰椎间盘突出症吗?7A: 这里所指的拍片子是指普通的X线检查,是不能直接显示腰椎间盘和神经组织的,要显示神经组织,最好做磁共振检查。大部分腰椎间盘突出症患者伴有责任椎间隙的高度降低,但椎间隙高度降低也可以发生在椎间盘退变干瘪而不伴有突出的情况。另外,即便磁共振上显示有腰椎间盘突出,只要患者没有腿痛这一神经受压症状,最后那个“症”字也是不能随便加上去的。8Q: 推拿按摩可以治疗腰痛吗?8A: 对于诊断明确的非特异性腰痛,我是指排除的外伤、感染、肿瘤等所谓的红色警报,轻柔的按摩可以起到一定作用,但如果患者有比较大的椎间盘突出,是禁忌做强力的腰部推扳等手法的,我们每年都会碰到因为强力推扳而导致腰椎间盘突出加重引起下肢瘫痪或大小便障碍的案例。所以,在做推拿按摩前,要咨询脊柱外科医生的意见,获悉注意事项,以免发生意外。9Q: 腰椎间盘突出症的保守疗法有哪些?9A: 首先要明确哪些情况可以保守(非手术)治疗。腰突症的手术适应证包括严重的感觉减退和肌力下降、二便功能障碍以及反复发作难以忍受的腰腿痛,除了上述情况,都可以在密切观察神经功能的同时进行保守治疗。保守治疗的方法很多,比如卧床休息、牵引、佩戴支具、药物治疗等,有些学者把硬膜外注射疗法也归于保守治疗,实际上注射疗法还是有创伤的。根据文献回顾,所有这些保守治疗的效果都是有限的,被推荐的等级都不高。比如牵引,其原理是依靠椎间盘周围韧带的张力试图使突出的髓核组织回纳,开始时会有效果,但一旦韧带已经像一根没有弹性的橡皮筋时,牵引就起不到作用了。实际上,只要把压在突出椎间盘上的垂直力量去除了,绝大部分患者的症状都会缓解,因此,教科书上关于腰椎间盘突出症保守治疗的措施中第一条就是卧床休息,使突出腰椎间盘不再受到上半身体重的压迫;此外,人体所有组织在不同细胞的相互作用下都有随着时间而重新塑形的机制,有些椎间盘突出过一段时间甚至能完全吸收。所以,最有效的保守治疗其实就是卧床和时间。前提是患者没有足下垂、二便障碍等紧急情况。10Q: 腰椎间盘突出症做微创手术好不好?10A: 对于需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者,微创是患者和医生永远的追求,以小的创伤取得最佳的临床效果。但微创不是单一哪个技术,而是理念和技术的结合体。不伴有腰椎不稳定或滑脱的患者,理论上都可选择以椎间孔镜为代表的微创术式,但我刚才提到的腰椎滑脱伴椎间盘突出的患者,仅在孔镜下行突出间盘切除而不做椎间融合可能就不是一个好的选择,因为可能残余严重腰痛或间盘突出短期复发,而需要再次手术。即便做融合术,现在也都是可以采用在通道下实施的微创方法。总而言之,微创不是单一哪个技术,而所有的手术都应遵循微创的理念,即以小的机体创伤获得大的临床效果。11Q: 腰痛/腰椎间盘突出症患者平时应注意什么?11A: 前面我们讨论腰痛的原因时,第一条就是机械性因素即力学因素,也就是腰椎受到急性暴力或慢性劳损力的伤害。腰痛/腰椎间盘突出症患者平时应注意的一个原则就是避免腰椎过度受力同时增加腰背肌肉力量。具体措施包括避免体重过大、避免久坐及不良坐姿、避免频繁拎重物、避免长时间开车、避免过多弯腰等等,可以选择游泳、燕子飞等方法锻炼腰背肌力量。12Q: 怎么使用网络上关于腰痛/腰椎间盘突出的诊疗信息?12A: 互联网的发展也使得医学知识较以前有了极大的普及,我国现在也在推行互联网+,其中就有互联网+医疗,很多患者都可以在网上方便地获取相关疾病的知识。但是,疾病的诊治还是很专业的事情。绝大部分情况下,患者是在网上查自己的症状像什么病,但不同的疾病可以有相同的症状,就像我们刚才讨论的腰痛的原因,我想提醒的是千万不要自己给自己诊断,因为这有可能导致不能发现所谓的“红色警报”的严重疾病,延误最佳治疗时机。另外,即便是已经看过医生,有了明确诊断,也切不可按照网上的治疗措施自己给自己治疗,因为病情是会变化的。临床上就有腰椎间盘突出症患者,已经有难以缓解的夜间痛,还认为是椎间盘突出复发了,找人按摩,过了几个月才到医院,一查是个转移性肿瘤,但已经耽误治疗时机了,真是可惜。如果你仔细看,几乎每个指南或网上的医学信息都是有免责声明的,都还是建议要把诊断和治疗交给专业医生来做。本文系赵长清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
笔者在门诊经常碰到一些年龄四五十岁以上的患者,诉胳膊麻、痛,睡觉时要把手放到头顶才能睡着,却总以为自己得了“肩周炎”,吃些止痛药就能好。实际上,上肢的放射性麻、痛一定要排除颈椎的问题。上肢的放射性麻、痛往往提示患者有颈部脊神经根受压或受刺激的情况存在,除了感觉异常外,有些患者还会合并上肢力量的下降,比如总觉得无力提重物、手的握力下降等,但与多数“肩周炎”患者肩关节活动受限不同的是,上肢神经痛患者的肩关节活动度并不受限制,把手放到头顶时,由于颈神经根张力降低,上肢的痛、麻、胀等症状反而会减轻,但手下垂或提重物时,由于颈神经根受到进一步牵拉,症状会加重。对于怀疑有颈神经根受压或受刺激引起上肢痛、麻、胀、无力等症状的患者,影像学检查的次序是应该先行颈椎磁共振检查,可以清晰显示颈部神经组织,而且没有辐射。不建议首先选择既有辐射、又无法看清神经组织的X线或CT检查。在磁共振上大多可发现椎间盘突出或椎间孔狭窄引起颈神经根受压,少数情况下可能会发现起源于颈神经根的神经鞘瘤,也可以引起类似于神经根型颈椎病的临床症状。大多数神经根型颈椎病颈椎病患者可以通过佩戴颈托、小重量颈椎牵引和服用神经营养药物取得满意疗效,但如果经过6周左右的正规保守治疗,症状不能患者,严重影响生活,或有明显的肌力下降,还是需要考虑手术治疗。当然,如果是神经鞘瘤引起的上肢放射性疼痛,则最好尽早手术。另外,神经根型颈椎病患者一定要慎重对待颈部推拿,避免颈部剧烈活动,以免发生意外瘫痪。本文系赵长清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
颈椎一共有7节,第一颈椎又叫寰椎,第二颈椎又叫枢椎,第七颈椎又叫隆椎。第一、二颈椎合称为上颈椎,第三到第七颈椎合称为下颈椎。上颈椎和下颈椎有如下不同之处:解剖形态不同:上颈椎形态特殊,下颈椎形态大致相似。下颈椎均有典型的椎体、椎弓、横突、关节突和棘突;而上颈椎中的寰椎无椎体和棘突,呈环状,枢椎的椎体上方伸出一个手指状的齿突,与寰椎前弓的后面形成寰枢关节。另外,上颈椎的椎管较下颈椎宽。 对头颈部活动的贡献比例不同:头颈部的前屈和后仰主要发生在寰椎和枕骨之间,头颈部的左右旋转主要发生在寰椎和枢椎之间。也就是说,上颈椎两节椎骨承担了颈椎活动范围的大约50%,平均每节25%;而下颈椎五节椎骨一共承担颈椎活动范围的大约50%,平均每节10%。 受到急性损伤的机会不同:由于上颈椎比下颈椎活动度大,所以上颈椎急性损伤也比下颈椎损伤常见。 受伤后患者的表现不同:上颈椎椎管宽大,其对应的颈脊髓内有心跳呼吸中枢,当上颈椎损伤时,要么对应的颈脊髓不受累,患者神经症状轻微,要么对应颈脊髓中的心跳呼吸中枢同时受损伤,患者立即死亡;下颈椎椎管较窄,而对应的脊髓内无心跳呼吸中枢,当下颈椎损伤时,颈脊髓更易受累导致瘫痪,而患者生命往往可以保存。 下颈椎比上颈椎更容易发生退变:这是因为颈椎生理弯曲的顶点位于下颈椎,是应力集中的地方,所以容易受到反复的轻微损伤,而导致椎间盘退变及继发的其他病理改变。临床上也发现颈椎间盘突出多见于颈3~4、 颈4-5和颈5~6椎间盘,尤其是颈4~5椎间盘。
本文是作者攻读博士学位期间在导师指导下完成,收录于2009年出版的《名医谈骨与关节病》。颈椎病是以进行性颈椎间盘退变为基础,继发相邻椎体骨刺形成及软组织病理改变,导致颈部脊髓、神经和血管的压迫和(或)血供障碍所产生的一系列临床表现的总称。颈椎病患者轻则感到头、颈、肩及臂部疼痛、麻木,重则肢体软弱无力,甚至出现大小便障碍及瘫痪。关于颈椎病的分型 国内外的标准并不完全一致,但均包括了两种最基本的类型,即神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病。神经根型颈椎病是由于颈部脊神经根受到突出的颈椎间盘和增生的骨刺压迫,从而产生相应的症状,表现为肩、臂部麻木、疼痛,范围与受累颈脊神经的支配区域一致。脊髓型颈椎病是由于突出的颈椎间盘、增生的骨刺和向椎管内折叠的黄韧带压迫颈部脊髓所致,表现为肢体麻木、持物不牢、走路不稳等,重者可出现大小便障碍。这两型颈椎病的临床表现都比较典型,相对容易诊断。颈椎病的分型还包括颈型、椎动脉型、交感神经型和其他型 颈型颈椎病主要表现为头、颈、肩部的局部症状,有时伴有固定的压痛点。椎动脉型颈椎病是由于椎动脉受累后脑部供血不足所致,表现为眩晕,有时旋转颈部后会发生猝倒。交感神经型颈椎病是由于颈部交感神经受刺激所致,临床表现复杂且不典型,包括头晕、眼花、 耳鸣、手麻、心动过速等。其他型颈椎病是由于椎体前缘的较大骨赘压迫食管所致,主要表现为吞咽困难。与神经根型和脊髓型比较,这几型颈椎病的临床表现不太典型,诊断有一定困难。颈椎病可发生于任何年龄,但以40岁以上的中老年人为多。它的起病比较隐匿,病程长,治疗不及时会遗留神经症状。该病的病理基础——颈椎间盘退变是一个长 期、缓慢的过程,并非一日之寒。因此,要重视颈椎病的早期预防和治疗,只有早预防、早发现、正确治疗,才能拥有健康的生活。左图为颈椎示意图,颈椎骨位于颈部中央,有分节状椎骨通过椎间盘和韧带连接起来,椎管内有颈脊髓和神经。右图为脊髓型颈椎病的MRI图像,可以看到椎管狭窄,脊髓受压,脊髓内有异常信号。患者表现为上肢麻木疼痛及行走不稳,需要手术。
2015年4月16日上午,上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科脊柱专业组邀请美国休斯顿骨科与脊柱医院Christoph Meyer教授来到我科,就退变性脊柱侧弯、平背综合征、多节段腰椎管狭窄等复杂腰椎退变性疾病的诊治进行学术报告。我科赵长清医生也提供了复杂腰椎手术的精彩病例供大家讨论。图为赵长清医生和Meyer教授在交流诊治经验及部分参会医生合影。本次学术活动由脊柱专业组负责人、脊柱病区主任赵杰教授主持。
我的好大夫二维码
微创是患者的强烈愿望,作为脊柱外科医生,必须想方设法满足患者的要求,在解除病痛的同时尽量减少脊柱各组织的损伤。以下提供一个应用MAST-QUADRANT通道技术行微创突出椎间盘髓核切除术的病例,供患友们分享和参考。
2015-03-27 11:23 来源:丁香园 作者:赵行琪 在本届 AAOS 年会上,加拿大学者Evaniew发表演讲,探讨微创手术(minimally invasive surgical MIS)和传统开放性手术行颈腰椎间盘切除术时对于患者功能,疼痛,并发症和再手术可能的影响。两学者独立评估偏倚是否存在及其风险。使用标准差、最小临床重要差异值对效应的解释。并对临床实验报导的证据级别等级化分析。共计10个腰椎间盘切除术临床实验报导(n=1,159)及4个颈椎间盘切除术临床实验报导(n=431)纳入研究。微创手术技术并未提高患者功能。研究证据表明使用微创手术技术总体神经根损伤、硬脑膜损伤及再次手术风险较高,不过这些结果并无统计学差异。开放性手术术后感染风险相对较高。证据等级为低到中。目前的证据并不支持微创手术作为椎间盘切除的常规手术方式,而由于证据等级较低,所以需要更高等级的临床实验。
微创是当代外科的灵魂,目的是在达到治疗效果的同时尽量减少组织创伤。对于脊柱外科而言,微创同样既是外科医生的不懈追求,又是患者的强烈愿望。微创不仅是技术,更是理念。在胸腰椎骨折治疗领域,手术需要达到恢复和维持脊柱正常序列、通过骨折的愈合达到重建脊柱稳定性、必要时需要进行神经组织减压和脊柱融合术。而这些手术目的往往不是仅凭一两件特殊器械就能完成的,同时脊柱各组织对创伤的耐受性也不相同。对于“微创”的要求,神经组织>骨组织>肌肉组织>皮肤。也就是说,在手术过程中,如果没有充分减压神经组织或误伤了神经组织、没有充分恢复脊柱正常序列或应该行脊柱融合术而未进行植骨融合、手术操作过多损伤肌肉组织,即使皮肤切口再小、即使使用特殊微创器械,也不能称之为真正的微创手术。我院常规采用经肌间隙入路治疗不伴有神经损伤的胸腰椎骨折患者,达到小切口、肌肉损伤小、出血少、有效恢复脊柱正常序列、准确置钉减少神经误伤概率,取得良好效果。以下病例由赵长清医生在2014年度“上海脊柱晨光行动——微创专场”进行讨论,获得同行好评,并获得“晨光讲者”荣誉称号。特提供给患友们分享。